××××人民法院 

民事裁定书 

（××××）……民辖……号 

  原告：×××，……。 

  …… 

  被告：×××，……。

  …… 

  （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息） 

  原告×××与被告×××……（写明案由）一案，××××人民法院于××××年××月×× 日立案。 

  ×××诉称，……（概述原告的诉讼请求、事实和理由）。 

  本院认为，……（写明提级管辖的理由）。 

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款规定，裁定如下： 

  本案由本院审理。 

  本裁定一经作出即生效。 

审 判 长 ××× 

审 判 员 ××× 

 审 判 员 ××× 

××××年××月××日 

（院印）    

书 记 员 ×××