复议申请书

申请人：……（姓名 、性别、年龄、职业、工作单位和住所。申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。）

被申请人：……

法定代表人：XXX  职务：XXX

复议请求：

1.请求……

事实和理由：

……

综上所述，……（总结），故请上级XXXX对此案予以复议。

此致

XXXXXXX

申请人：   

XXXX年XX月XX日