犯罪嫌疑人XXX，……（身份信息，如姓名、出生日期、籍贯、民族、身份证号、户籍地与现住址、职业状况、曾经被公安机关打击处理经历、目前被执行的刑事强制措施等情况）。

现呈请侦查实验，理由如下：

……（根据受理、立案侦查后所掌握的被害人陈述、犯罪嫌疑人供述辩解等证据，以案发时间、案发地点、犯罪行为的方式方法、作案工具、被害人损伤情况的要素展开简要案情的拟定）

为……（明确案件情节形成原因为目的），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第XX条之规定，特呈请对该案发生过程进行侦查实验。

妥否，请批示。

XXX公安局刑警大队

（承办人签名）

XXXX年XX月XX日