治安调解笔录

  时间：   年   月   日   时   分至   年   月   日   时   分

  地点：

  调解主持人：

  记录人：

  参加人：……（双方当事人的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、工作单位、联系方式等信息）

  XXX:……（调解主持人向双方当事人说明该案件的性质，以及依据治安管理处罚法具体条款的处理解决意见，明确双方当事人在被告知进行调解处理解决后的意见与答复）

  XXX：……

  XXX：……

  XXX：……

  XXX：经调解，双方达成一致意见，公安机关将制作治安调解书。

     今日调解到此结束，双方查看笔录并签字。

  以上笔录我看过和我说的一样。        以上笔录我看过和我说的一样。

  当事人（签名）：                    当事人（签名）：