案由

  （案件类型）

当事人

地址

案件

基本事实

（1、案发时间、地点；

2、简要地写明调查取证的经过；

3、详细地写明案件的主要事实。）

争议要点

（公安机关与当事人在事实、理由和依据中的分歧点、当事人提出的异议及理由）

证据

（列出执法人员取得的证据名称，如询问笔录、陈述笔录和现场笔录等）

承办人员

拟办意见

             承办人：              年  月  日

部门负责人

审查意见

             负责人：              年  月  日

审核部门

审核意见

             负责人：              年  月  日

机关负责人

审批意见

             负责人：              年  月  日