当事人

法人或者

其他组织

名称

负责人姓名

职务

地址

联系电话

公民

姓名

性别

身份证号码

地址

联系电话

案由

立案日期

行政处罚决定书文号

处罚日期

案件简要

情况

行政处罚

内容

行政处罚

执行情况

附有关行政

处罚文书

行政复议、行政诉讼

情况（可选）

承办人员

意见

承办人：              年   月   日

承办机构

审核意见

负责人：              年   月   日

单位负责人审批意见

负责人：              年   月   日