案由

发案时间

案件文号

违法嫌疑人

姓名

性别

民族

出生日期

文化程度

身份证种类及号码

现住址

户籍所在地

工作单位

违法犯罪记录

同案其他人

违法事实

及证据

……

以上事实有……等证据证实。

承办人意见

              承办人：                  年   月   日

承办单位意见

             负责人：                  年   月   日

审核单位意见

              负责人：                  年   月   日