案由

办案单位

被抽样物品持有人

性别

出生日期

现地址

工作单位

联系电话

抽样时间：

抽样地点：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第XXX条之规定，现对以下样品进行抽样取证：

编号

名称

规格

数量

特征

备注

被抽样物品持有人或者见证人：

（签名）

年   月   日

承办人：

（签名）

年   月   日